Antonio Martín Parrilla DO, BSc (Hons) Osteopathy, BSc (Hons) Podiatry, BSc (Hons) Physiotherapy, MNeuSc, MSc.

El vértigo se puede clasificar del siguiente modo:

1. Egocéntrico: también llamado vértigo subjetivo, es cuando la persona siente que es él el que gira alrededor de la habitación.
2. Geocéntrico: también llamado vértigo objetivo, es cuando la persona percibe que la habitación da vueltas alrededor suyo.

Es muy común que los pacientes cuando se sienten mareados lo refieran como que tienen vértigo, cuando en realidad este no es un verdadero vértigo, eso no significa que no tengamos que ocuparnos de ello.

Nos podemos encontrar que las personas con vértigo/mareo refieran: 1) problemas visuales, 2) afectación de la percepción espacial, 3) hipersensibilidad a la luz, 4) dolores de cabeza, 5) disminución de la memoria, como consecuencia de la sobreactivación del lóbulo temporal derecho, lo que conllevaría una disminución de la actividad izquierda, puesto que el lado izquierdo está muy asociado a la memoria (especialmente el hipocampo, la memoria a corto plazo se localiza en la parte superior del lóbulo temporal y la memoria auditiva en la parte inferior), 6) oídos taponados, 7) acufenos, 8)vómitos o nauseas, ya que el bulbo no funciona como debería y 9) perdida de la coordinación.

Es frecuente que cuando un paciente se encuentra mareado le comenten que el problema se encuentra en el oído interno. Esta afectación de denomina VPPB (vértigo posicional paroxístico benigno), lo que está sucediendo es que las otoconias (cristales de oxalato cálcico compactadas)  sobreestimulan las vellosidades vestibulares, llamadas estereocilios y cinocilios. Lo cual se suele rehabilitar mediante ejercicios posicionales con la cabeza. En realidad los mareos pueden estar provocados por muchas causas estas condiciones hay que chequearlas para descartarlas, pero si no hay otra causa orgánica el tratamiento es neurológico. El tratamiento farmacológico suele ser meclozina, también se puede emplear ejercicios vestibulares. Se puede realizar la maniobra diagnostica de Hallpike, más encaminada al diagnostico de los canales semicirculares posteriores, si aparece nistagmos durante el test, se suele aplicar la maniobra de Epley para recolocar las otoconias.

Es importante darse cuenta que hay dos causas de la aparición de vértigos o mareos: 1) los canales semicirculares y 2) el cerebelo. El cerebelo controla el equilibrio y la coordinación del movimiento. Cuando la activación del cerebelo no funciona bien provoca mareos. De todos modos también tenemos que tener en cuenta otras estructuras neuroanatomicas muy importantes en el mantenimiento del equilibrio tales como: 1) ganglios basales, 2) medula espinal, 3) sistema visual, 4) propioceptores y 5) núcleo rojo.

Hay dos cerebelos derecho e izquierdo y cada uno está dividido en tres partes: 1) lóbulo anterior, 2) lóbulo posterior y 3) lóbulo floculonodular.

Cuando la función de un cerebelo se encuentra disminuida, originara que el cerebelo contralateral se encuentre sobreactivado, actuando a su vez sobre el troncoencéfalo. Las nauseas/vómitos aparecen ya que el área ponto-bulbar se encuentra sobreestimulada. Dentro de esta área se encuentra el núcleo comisural, núcleo en el que se unen los núcleos del tracto solitario (NTS) y el nervio vago. El vago sobreactiva el sistema digestivo y es por lo que aparecen las nauseas.

Exploración:

Nos podemos encontrar una pupila aumentada (midriasis) lo que es indicativo de la disminución de la activación del hemisferio cerebral homolateral.

Reflejo pupilar directo o fotomotor, valoramos el tiempo de la respuesta, de este modo podemos valorar el estado del sistema nervioso vegetativo. En este caso valoramos el 2º y 3º par craneal (mesencéfalo). Es una buena manera también de valorar la degeneración transneuronal: lo que pasa en estos casos es que las neuronas del cerebelo se están muriendo, lo que origina que antes de morir se activen a una frecuencia muy alta. Lo que observaríamos es que el reflejo pupilar responde muy rápido, pero también se agota muy rápido y aparece un rebote o atetosis. También lo podemos usar para después de cada tratamiento valorar si hemos sobrepasado la  capacidad metabólica del paciente.

La valoración de la convergencia ocular, la aparición de una exoforia nos indica disminución de la activación en el mesencéfalo ya que el núcleo del 4º par craneal controla la convergencia. Se usa también para valorar la lateralidad, aunque es menos fiable que la valoración del punto ciego.

Exploración optocinética, mediante una cinta con bandas de colores. Permite examinar  la función del lóbulo frontal, lóbulo parietal y cerebelo contralateral.

Fuerza muscular, la debilidad muscular se encuentra asociada a mecanismos de lateralidad cortical mediante la relación que hay con la formación reticular pontobulbar.

Test de Romberg y deambulacion en tándem. Testamos la función vestíbulo/cerebelosa.

Diadococinecia, dedo a nariz y otros ejercicios de coordinación para testar el cerebelo.

Videonistagmografia, la aparición de nistagmos al mover los ojos. Un ejemplo es al pedir al paciente que mire arriba a la derecha, si aparece nistagmo indica disminución de la actividad de la corteza parietal y del cerebelo derecho.

Doppler de las arterias carótidas y vertebrales, ya que está asociada la estenosis arterial como una causa importante de vértigo en los pacientes mayores.

Tratamiento:

El cerebro necesita dos condiciones para sobrevivir combustible y actividad. El combustible del cerebro lo encontramos en forma de:  1) glucosa, que obtenemos de los alimentos (es los pacientes con resistencia a la insulina o prediabeticos es muy importante tenerlo en cuenta, a la par que los diabéticos) y 2)oxigeno, con la edad vamos perdiendo la capacidad de utilizar el oxigeno, es importante tenerlo en cuenta, ya que para que la función cerebelosa sea correcta necesitamos grandes cantidades de oxigeno. Hay que recordar que las células de Purkinge del cerebelo son las mayor oxigeno dependiente del cuerpo. Mediante la utilización de oxigeno concentrado se ven cambios importantes en los pacientes que presentan vértigo o mareos.

Manipulaciones articulares unilaterales (cuidado como manipulamos y donde, ya que las manipulaciones de alta velocidad y baja amplitud cervical generan mayor inestabilidad ligamentosa sobre los pacientes, con lo que hay que tenerlo en cuenta, a la par que el lado donde manipulamos). Hay que tener en cuenta que las HVLT son muy poderosas y todos tenemos una capacidad limitada de asimilación de estímulos, se denomina estado de integración central y no lo debemos sobrepasar, ya que los efectos serian contraproducentes, es por este motivo que tenemos que tener sumo cuidado con las manipulaciones en los pacientes vertiginosos. Si el cerebro izquierdo es hipofuncionante nos interesa manipular el lado derecho del cuerpo, ya que mediante la HVLT se activan los propiorreceptores homolaterales, los cuales mandan una señal que viaja por la medula espinal estimulando de este modo el cerebelo derecho y la corteza izquierda.

Propiorreceptores: el sistema musculoesqueletico tiene 3 receptores específicos: 1) husos musculares (receptores de estiramiento muscular), 2) mecanorreceptores articulares y 3) órganos tendinosos de Golgy (receptores de estiramiento tendinoso). Estos tres tipos de receptores activan distintos tipos de fibras nerviosas de la medula espinal, las cuales llegan al cerebelo. Mediante la manipulación articular lo que hacemos es simplemente aumentar la actividad de estos receptores y su repercusión multisistémica.

Maniobras calóricas mediante agua o aire. La irrigación fría es la utilizada para diagnosticar vértigo/mareo en muchos casos, mientras que la irrigación caliente la usamos como tratamiento: el agua calienta licuidifica la endolinfa. Cuando la endolinfa se licuidifica activa las microvellosidades de los canales semicirculares, las cuales a su vez mandan una señal que viaja por el nervio vestibular hasta el cerebelo homolateral. De este modo aumenta la frecuencia de activación en el cerebelo, del mismo modo que ocurre con los ejercicios oculares.

Ejercicios con los ojos para estimular la corteza occipital, el tronco del encéfalo y principalmente el cerebelo. El cerebelo derecho controla los movimientos de los ojos: oblicuo superior derecho- oblicuo inferior izquierdo y horizontal a la izquierda del paciente.

Estimulación auditiva, el sonido va del oído, pasa por el puente y llega a la corteza temporal contralateral.

Estimulación visual, estimulación con imágenes en tabla de ajedrez. Esto no se debe utilizar en fase aguda.

Visualización, pedimos al paciente que visualice los movimientos oculares sin realizarlos, solo imaginándolos. En el caso de que un paciente presente nistagmos al mirar en dirección oblicua derecha, le podemos pedir que imagine mirar en esa dirección o la otra opción es pedir que el paciente mire hacia abajo a la izquierda ya que este movimiento también está asociado a la estimulación cerebelosa derecha. La razón de que esto funcione es por un mecanismo de feedback en el cerebro. Normalmente el cerebro funciona en sentido feedforward, esto significa que el cerebelo estimula la corteza. Pero al visualizar es la corteza la que se estimula primero y después el cerebelo.

La utilización de vitaminas, minerales, fototerapia o suplementos dietéticos, no cura los vértigos/mareos las vitaminas solas no son suficientes.